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| 学习领域 | 科目 | 模块名称 | 授课教师 | 总学数 | 学分 |
| 语言与文学 | 语文 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 | 填写学时 | 填写学分 |
| 英语 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 数学 | 数学 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 人文与社会 | 思想政治 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 历史 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 地理 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 科学 | 物理 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 化学 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 生物 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 技术 | 信息技术 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 通用技术 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 | |
| 艺术 | 艺术或音乐美术 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 体育与健康 | 体育与健康 | 选择修习的课程模块 | 选择授课教师 |
填写 学时 |
填写学分 |
| 项目 | 内容 | 评价内容与结果 | ||
| 研究性学习 | 学习记录 | 课题名称: | 填写课题名称 | |
| 辅导教师: | 填写辅导教师 | |||
| 学习时数（天数）： | 填写学习的天数 | |||
| 学分： | 填写学分 | |||
| 体验与收获（自评）： | 学生自我评价 | |||
| 辅导教师评价： | 辅导教师评价 | |||
| 社会实践 | 学习记录 | 实践内容： | 填写实践内容 | |
| 实践地点： | 填写时间地点 | |||
| 天数： | 填写实践天数 | |||
| 学分： | 填写学分 | |||
| 辅导教师或同伴或家长评语: | 填写评语（同伴或家长评语，可由学生或教师代为输入评价） | |||
| 体验与收获（自评）： | 填写自我的体验与收获 | |||
| 成绩： | 填写成绩 | |||
| 等级： | 填写等级 | |||
| 社区服务 | 学习记录 | 服务内容： | 填写服务内容 | |
| 服务地点： | 填写服务地点 | |||
| 天数： | 填写天数 | |||
| 学分： | 填写学分 | |||
| 同伴或服务对象或家长评语： | 填写评语（同伴或服务对象或家长评语，可由学生或教师代为输入评价） | |||
| 体验与收获（自评）： | 填写自我的体验与收获 | |||
| 成绩： | 填写成绩 | |||
| 等级： | 填写等级 | |||
| 总学分 | 统计综合实践活动总学分 | |||
| 维度 | 学生自评 | 小组评价 | 家长评价 | 老师评价 |
| 道德品质 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 公民素养 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 学习能力 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 交流合作 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 运动健康 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 审美表现 | 学生的自我评价 | 所在小组评价 | 学生家长评价（由于各地条件不一致，可由学生或教师代为输入评价） | 教师评价 |
| 课程修习评定表 | 统计每学期修习模块成绩 |
| 学业水平考试 | 填写每学科学业水平考试成绩 |
| 综合素质评价总评 | 对学生以六个纬度进行整体评价 |
| 获奖情况 | 填写获奖情况选择获奖等级 |